姓名：
性别：
护照号码：
发团日期：
出生地：
护照签发日 年 月 日
护照签发地
家庭住址及邮编：
家庭电话：
是否申请过赴美国/英国/澳洲/加拿大旅游或探求或移民签证： 是 否 是否获得签证 是 否
您是否同意新航道网站宣传或夏令营宣传对您照片的使用： 是 否
您希望新航道通过以下哪种方式通知您新的学习信息： 手机短信 电话 电子邮件
您对在国外住宿和饮食有没有特殊要求(比如是回民,或对动物过敏等)请提供详细信息
学员个人爱好及性格：
申请人签名： 年 月 日
申请人父/母亲签名： 身份证号： 年 月 日
姓名必须用标准汉语拼音和汉字填写，包括有血缘关系，半血缘关系或领养关系在内的所有亲属，不论其现在身在何处均应填写，如其中有人已经去世，则应在“现住址”栏内注明，出生日期和出生地点照常填写。
4.如果上述成员以前曾申请过某种（美/英/澳）签证，不论在哪里申请、批准与否都请注明 姓名签证类别及日期批准还是拒签
名称
3、您的护照是否曾经遗失或被盗？
4、您是否有枪械、爆炸、核装置、生物或化学方面的经验、特殊技能或受过培训？如果是，请给予解释。
我谨声明，以上所填各项内容均真实、详尽。我明白：所列内容如被发现不实或不详，我将承担由此造成的一切后果。 申请人签名： 年 月 日 申请人父母签字： 年 月 日
